Hoe jongeren eindigen met het nemen van antipsychotische medicatie

Het is goed gedocumenteerd dat het aantal kinderen dat antipsychotica gebruikt, toeneemt. Dit werd over het algemeen gezien als iets negatiefs en een indicatie van overmatig gebruik van medicatie. In werkelijkheid zijn er echter zeer weinig gegevens om ons te vertellen of deze medicijnen te veel of te snel worden gebruikt of dat de toename een weerspiegeling is van de juiste en legitieme behandeling van kinderen met ernstige emotionele gedragsproblemen. Antipsychotica zijn ontwikkeld om volwassenen met ernstige psychische aandoeningen zoals schizofrenie en bipolaire stoornis te behandelen. In de afgelopen jaren is het gebruik ervan uitgebreid naar jongere leeftijdsgroepen en voor andere diagnoses zoals autisme, ADHD en oppositioneel opstandige stoornis. Omdat deze medicijnen het risico met zich meebrengen van zaken als obesitas, diabetes en bewegingsstoornissen, is er extra gekeken of ze op de juiste manier worden gebruikt.

Een van mijn taken is om deel uit te maken van een staatscommissie in Vermont, de Vermont Psychiatric Medications for Children and Adolescents Trend Monitoring Workgroup. Het is onze taak om gegevens met betrekking tot het gebruik van psychiatrische medicatie onder jongeren in Vermont te beoordelen en aanbevelingen te doen aan onze wetgevende macht en andere overheidsinstanties. In 2012 zagen we dezelfde toename in medicatiegebruik als alle anderen, maar we hadden moeite om deze dubbelzinnige gegevens te begrijpen. Commissieleden die geneigd waren te twijfelen aan psychiatrische medicatie sloegen alarm, terwijl leden met een positievere neiging tot medicatie dachten dat deze toename een goede zaak zou kunnen zijn, aangezien meer kinderen in nood een behandeling kregen. Allen waren het er echter over eens dat we het nooit zouden weten zonder een beetje dieper te boren.

Onze commissie besloot toen dat we gegevens nodig hadden die ons eigenlijk iets meer konden vertellen over waarom en hoe deze kinderen deze medicijnen gebruikten. Daarom hebben we een korte enquête gemaakt die naar de voorschrijver is gestuurd van elk antipsychoticum dat wordt voorgeschreven aan een Medicaid-verzekerd kind uit Vermont onder de 18 jaar. Wetende dat het terugkeerpercentage van drukke artsen voor een vrijwillige enquête verschrikkelijk zou zijn, hebben we het is verplicht omdat het moet worden voltooid voordat de medicatie (zaken als Risperdal, Seroquel en Abilify) weer kan worden bijgevuld.

De gegevens die we terugkregen waren erg interessant en we besloten toen dat we moesten proberen wat we vonden in een prominent tijdschrift te publiceren. Dat artikel, geschreven door mijzelf samen met vele andere toegewijde professionals die in deze commissie werken, is vandaag verschenen in het tijdschrift Pediatrics.

Wat hebben we gevonden? Hier zijn enkele van de hoogtepunten .....

• De meeste voorschrijvers van antipsychotica zijn geen psychiaters, en ongeveer de helft zijn huisartsen zoals kinderartsen of huisartsen.
• Het aantal kinderen onder de 5 jaar dat een antipsychoticum gebruikt, is extreem laag (Vermont kan hier een beetje anders zijn).
• Heel vaak is de arts die nu verantwoordelijk is voor het onderhoud van de antipsychotische medicatie niet degene die er oorspronkelijk mee is begonnen. In die gevallen is de huidige voorschrijver vaak (ongeveer 30%) niet op de hoogte van wat voor soort psychotherapie er is geprobeerd voordat werd besloten om een ​​antipsychoticum te starten.
• De twee meest voorkomende diagnoses met betrekking tot de medicatie waren stemmingsstoornissen (exclusief bipolaire stoornis) en ADHD. De twee meest voorkomende symptomen waren fysieke agressie en instabiliteit van de stemming.
• In de overgrote meerderheid van de gevallen werden antipsychotische medicatie alleen gebruikt nadat andere medicatie en andere niet-farmacologische behandelingen (zoals counseling) niet hadden gewerkt. Het type therapie dat vaak werd geprobeerd, was echter niet zoiets als gedragstherapie, een methode waarvan is aangetoond dat deze effectief is bij problemen als uitdagendheid en agressie.
• Artsen hebben het gewicht van een kind redelijk goed bijgehouden als hij of zij antipsychotische medicatie gebruikte, maar slechts ongeveer de helft van de tijd deden ze het aanbevolen laboratoriumwerk om te zoeken naar waarschuwingssignalen voor zaken als diabetes.
• Het belangrijkste is misschien wel dat we veel enquête-items hebben gecombineerd om te proberen een antwoord te geven op de meer algemene vraag hoe vaak een kind uiteindelijk een antipsychoticum slikte volgens de richtlijnen voor 'beste praktijken'. We gebruikten gepubliceerde aanbevelingen van de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry en ontdekten dat over het algemeen richtlijnen voor beste praktijken werden slechts ongeveer de helft van de tijd gevolgd. Voor zover wij weten, is dit de eerste keer dat dit percentage ooit is geschat als het gaat om kinderen en antipsychotica. Als een recept 'faalde', wat de beste praktijk was, was verreweg de meest voorkomende reden dat het laboratoriumwerk niet werd gedaan.
• We hebben ook gekeken hoe vaak een recept werd gebruikt volgens een FDA-indicatie, wat een nog beperktere reeks toepassingen is. Het resultaat - 27%.

Als we dit allemaal samenvoegen, krijgen we een vrij duidelijk beeld van wat er zou kunnen gebeuren. Tegelijkertijd lenen deze resultaten zich niet gemakkelijk voor snelle soundbites over slechte kinderen, slechte ouders of slechte artsen. Een resultaat dat enigszins geruststellend was, is dat het niet lijkt alsof deze medicijnen terloops worden gebruikt voor licht irritant gedrag. Zelfs toen de diagnose een beetje dubieus leek, zoals ADHD, toonden onze gegevens aan dat het werkelijke probleem vaak het doelwit is van zoiets als fysieke agressie. Tegelijkertijd is het moeilijk om trots te zijn als we de aanbevelingen voor beste praktijken slechts de helft van de tijd opvolgen, vooral als we ietwat genereus waren over de aanwezigheid ervan. In onze bespreking concentreren we ons op vier gebieden die de situatie zouden kunnen helpen verbeteren. Ten eerste hebben voorschrijvers mogelijk meer herinneringen (elektronisch of anderszins) nodig om hen te vragen het aanbevolen laboratoriumwerk te krijgen dat erop zou kunnen wijzen dat het tijd is om te stoppen of op zijn minst de medicatie te verminderen. Ten tweede voelen veel artsen zich vastgelopen omdat ze niet met de medicatie zijn begonnen, maar er nu verantwoordelijk voor zijn en niet weten hoe ze ermee moeten stoppen. Door huisartsen op te leiden over hoe en wanneer ze dit moeten doen, kan het aantal kinderen dat antipsychotica gebruikt voor onbepaalde tijd verminderen. Ten derde hebben we een betere medische kaart nodig die patiënten beter volgt.Als u denkt aan een kind in pleeggezinnen dat van de ene regio van de staat naar de andere springt, is het gemakkelijk voor te stellen hoe moeilijk het momenteel is voor de dokter van de maand om te weten wat er eerder is geprobeerd om dit kind te helpen. Ten vierde moeten we evidence-based therapie meer beschikbaar maken, wat waarschijnlijk zal voorkomen dat veel kinderen op het punt komen dat een antipsychoticum wordt overwogen.

Naar mijn mening hebben antipsychotica inderdaad een plaats in de behandeling, maar er komen er te veel te snel naar die plaats. Afgelopen herfst heb ik voor een gezamenlijke wetgevende commissie van Vermont getuigd over onze voorlopige bevindingen. Onze commissie komt binnenkort weer samen om te beslissen welke specifieke acties we als volgende zouden willen aanbevelen. We hopen dat andere staten soortgelijke projecten zullen ondernemen om ervoor te zorgen dat deze en andere medicijnen zo veilig en gepast mogelijk worden gebruikt.

@copyright door David Rettew, MD

David Rettew is auteur van Child Temperament: New Thinking About the Boundary Between Traits and Illness en een kinderpsychiater op de afdelingen psychiatrie en kindergeneeskunde van het University of Vermont College of Medicine.

Volg hem op @PediPsych en like PediPsych op Facebook.